ΙΔΡΥΜΑ ΝΕΟΛΑΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΝΕΟΛΑΙΑΣ & ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

ΤΜΗΜΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

	Επωνυμία και τηλέφωνο φορέα διακίνησης της αίτησης
ΣΧΟΛΗ ΓΟΝΕΩΝ ΝΟΜΟΥ ΘΕΣΣΑΛΟΝΙΚΗΣ	____________________________ ____________________________

ΑΙΤΗΣΗ ΣΥΜΜΕΤΟΧΗΣ ΕΚΠΑΙΔΕΥΟΜΕΝΟΥ/ΗΣ

Συμπληρώνεται από το φορέα:

Κωδικός αίτησης:

Κωδικός τμήματος:

Το πρόγραμμα που με ενδιαφέρει να παρακολουθήσω είναι (μπορείτε να συμπληρώσετε περισσότερες από μία επιλογές):

Σύγχρονη Οικογένεια (50 ώρες) q

Σύνδεση σχολείου-οικογένειας (50 ώρες) q

Συμβουλευτική σε εξειδικευμένα θέματα (25 ώρες) q

Συμβουλευτική σε ευάλωτες κοινωνικά ομάδες (25 ώρες) q

Αξιοποίηση του ελεύθερου χρόνου των παιδιών σε άτυπα περιβάλλοντα μάθησης (25 ώρες) q

Στις συναντήσεις των Σχολών Γονέων θα με ενδιέφερε να συζητηθούν θέματα όπως: __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Επιθυμώ οι συναντήσεις να γίνονται (1) φορά q 2 (δύο) φορές q 3 (τρεις) φορές q την εβδομάδα

Επιθυμώ κάθε συνάντηση να διαρκεί ______ ώρες

Προτείνω οι συναντήσεις να γίνονται τις εξής ημέρες:________________________________________________

Προτείνω η λειτουργία του τμήματος να ξεκινά: Πρωινές ώρεςq Απογευματινές ώρες q

Ονοματεπώνυμο:		Όνομα πατρός:
Διεύθυνση:		Δήμος/Τ.Κ.
Τόπος Γέννησης:
Τηλέφωνο:		e-mail:

Φύλο: Άνδρας q Γυναίκα q

Έτος γέννησης: ______

Η ανώτερη εκπαιδευτική βαθμίδα που ολοκλήρωσα είναι:

Δημοτικό q

Γυμνάσιο q

Λύκειο q

Ι.Ε.Κ./
Επαγγελματική σχολή q

Α.Ε.Ι./Α.Τ.Ε.Ι. q

Μεταπτυχιακό q

Διδακτορικό q

Άλλο ____________

ΙΔΡΥΜΑ ΝΕΟΛΑΙΑΣ ΚΑΙ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

ΔΙΕΥΘΥΝΣΗ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΝΕΟΛΑΙΑΣ & ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

ΤΜΗΜΑ ΔΙΑΧΕΙΡΙΣΗΣ ΕΡΓΩΝ ΠΡΟΓΡΑΜΜΑΤΩΝ ΔΙΑ ΒΙΟΥ ΜΑΘΗΣΗΣ

Είμαι:

ΝΑΙ ΌΧΙ

Απασχολούμενος/η q q

ΝΑΙ ΌΧΙ

Αν ναι: Αυτοαπασχολούμενος/η q q

Εκπαιδευτικός q q
Δημόσιος Υπάλληλος q q

ΝΑΙ ΌΧΙ

Ασχολούμενος/η με τα οικιακά q q

Φοιτητής/τρια q q

Συνταξιούχος q q

Άλλο: ______________________

ΝΑΙ ΌΧΙ

Άνεργος/η q q

Αν ναι: Μήνες συνεχόμενης ανεργίας ______

Άγαμος/η q

Σε διάσταση q
Παντρεμένος/η q

Χήρος/α q
Διαζευγμένος/η q

Άλλο: __________

Έχω ________παιδιά

α/α	Φύλο παιδιού	Ηλικία παιδιού	α/α	Φύλο παιδιού	Ηλικία παιδιού	α/α	Φύλο παιδιού	Ηλικία παιδιού
1			2			3
4			5			6

Έχω συμμετάσχει σε ομάδες Σχολών Γονέων του Ι.Δ.ΕΚ.Ε. ή του ΙΝ.Ε.ΔΙ.ΒΙ.Μ. στο παρελθόν:

Ναι q Όχι q Ώρες: ____ Από: ____/____ Έως: ___/_____(μήνας/έτος)

Αποδέχομαι τη συλλογή και στατιστική επεξεργασία των παραπάνω προσωπικών μου δεδομένων σύμφωνα με τις διατάξεις του Ν. 2472/1997 περί «Προστασίας του ατόμου από την επεξεργασία δεδομένων προσωπικού χαρακτήρα»

______________, __ /__ / 201__

(Τόπος) (Ημερομηνία)

Ο / Η ΑΙΤΩΝ / ΟΥΣΑ